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📚 목차
💸 중증질환으로 인해 높은 의료비 부담을 겪고 계신가요?
산정특례제도는 암, 희귀질환, 중증난치질환 환자들의 의료비를 대폭 줄여주는 국민건강보험공단의 핵심 지원 제도입니다.
이 글에서는 대상 질환별 세부 정보, 신청 방법, 혜택, 그리고 2025년 최신 정보를 국민건강보험공단 자료 기반으로 정리했습니다.
🩺 산정특례제도란?
산정특례제도(정식 명칭: 본인일부부담금 산정특례제도)는 중증질환 환자의 진료비 본인부담을 줄여주는 제도입니다.
2025년 5월 기준 약 165만 명이 혜택을 받고 있으며, 암, 희귀질환, 중증난치질환 등 다양한 질환이 포함됩니다.
👥 지원 대상 질환
다음과 같은 질환군이 포함됩니다:
1. 암
- 대상: 모든 유형의 암
- 혜택: 요양급여비용의 5% 본인부담
- 적용 기간: 확진일로부터 5년 (갱신 가능)
- 세부 내용:
- 모든 악성종양(ICD-10 코드 C00~C97) 포함
- 암 관련 합병증 포함
- 고가 검사 및 항암 치료 약제 포함
- 예시: 유방암 환자가 항암치료 시 5%만 부담
2. 희귀질환
- 대상: 약 1,207개 질환
- 혜택: 10% 본인부담
- 적용 기간: 5년 (일부 상세불명 질환은 1년)
- 세부 내용:
- 극희귀 및 상세불명 희귀질환 포함
- 고가 약제 및 특수검사 포함
- 예시: 다낭성 신장 환자의 투석비 10% 부담
3. 중증난치질환
- 대상: 루게릭병, 파킨슨병, 루푸스 등 213개
- 혜택: 10% 본인부담
- 적용 기간: 5년
- 세부 내용:
- 생물학적 제제 등 고가 치료 포함
- 예시: 크론병 치료 시 생물학제제 10% 부담
4. 중증치매
- 대상: 알츠하이머병, 혈관성 치매 (V800, V810)
- 혜택: 10% 본인부담
- 적용 기간: V800: 5년 / V810: 60일(연장 가능)
5. 결핵
- 대상: 활동성, 다제내성, 잠복결핵
- 혜택: 본인부담금 0% (전액 면제)
- 적용 기간: 치료 종료 시까지 / 다제내성: 5년
6. 중증화상 및 외상
- 대상: 2도 이상 화상, 중증 외상
- 혜택: 5% 본인부담
- 적용 기간: 1년
7. 심장/뇌혈관질환
- 대상: 심장우회술, 뇌동맥류 수술 등
- 혜택: 10% 본인부담
- 적용 기간: 수술 후 30~60일
💰 진료비 혜택
- 암, 중증화상: 5%
- 희귀·난치, 치매, 심장질환: 10%
- 결핵: 0%
※ MRI, CT, 약제비, 입원·외래 포함. 단, 비급여 제외
📝 신청 방법
- 병원 진단
- 산정특례 등록 신청서 작성 요청
- 공단 제출 → 심사 → 등록
- 적용 완료 후 진료 시 자동 적용
📎 필요 서류
- 등록 신청서 (의사 작성)
- 진단서 (필요 시)
- 신분증
- 위임장 (대리 신청 시)
⏱ 적용 기간과 갱신
- 암, 희귀, 난치: 5년
- 결핵: 치료 종료 시까지
- 화상/외상: 1년
- 심장/뇌혈관: 30~60일
※ 진단일 30일 이내 신청 시 소급 적용 가능
📢 2025년 최신 정보
- 희귀질환 52개 추가
- ‘The건강보험’ 앱에서 신청 가능
- 질병관리청 헬프라인 운영 연장
- 2025년 5월 기준 등록자 수 165만 명
❓ 자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 신청에 비용이 드나요?
A. 무료입니다. 단, 진단서 발급비는 병원마다 다릅니다.
Q2. 비급여 항목도 적용되나요?
A. 아닙니다. 급여 항목만 해당됩니다.
Q3. 가족이 대신 신청할 수 있나요?
A. 위임장 작성 시 가능합니다.
Q4. 특례 기간이 끝나면?
A. 재등록 및 갱신 신청 가능합니다.
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